مقدمه

بر اساس تعریف تجدیدنظر شده در پنجمین راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی (DSM-V)[1]، اختلال سلوک مربوط به دوران کودکی و نوجوانی بوده و معمولاً قبل از سن بلوغ تشخیص داده می­شود. علامت اساسی آن، الگوی تکراری و پیوسته رفتاری است که در آن حقوق اساسی دیگران، هنجارها یا موازین اساسی اجتماعی متناسب با سن فرد، نقض می­شوند. این­گونه رفتارها در سه مورد (و یا بیشتر) از معیارهای زیر در 12 ماه گذشته، و یکی از علائم که در 6 ماه گذشته بوده است، باید وجود داشته­ باشند. رفتار پرخاشگرانه که موجب تهدید یا صدمه رساندن به سایرین یا حیوانات می­شود، رفتاری که موجب وارد آوردن زیان یا خسارت مالی می­گردد، فریبکاری یا دزدی، نقض جدی مقررات (انجمن روان‌پزشکی آمریکا، 2014).

معیارهای اختلال سلوک در DSM-V، تا حد زیادی نسبت به DSM-IV بدون تغییر هستند اما تعیین نفع اجتماعی محدود[2]، جدید است. نفع اجتماعی محدود برای آن دسته از افراد دارای الگوی جدی­تری از رفتارها به کار می­رود که با سبک بین­فردی بی­عاطفگی و بی­احساسی در روابط و محیط­های متعدد مشخص می­شوند. برای این­که فردی دارای اختلال سلوک تشخیص داده شود، علائم باید اختلال قابل‌توجهی در عملکرد اجتماعی، علمی و شغلی وی ایجاد کرده باشند. در واقع اختلال سلوک به الگویی از رفتارها اطلاق گردیده است که علیه قانون و حقوق اساسی دیگران اعمال‌شده و به­طور قابل‌ملاحظه‌ای به کنش روانی و اجتماعی کودک و نوجوان در منزل، مدرسه و جامعه آسیب می­رساند (همان منبع).

  این الگوی رفتاری با آشفتگی­های عاطفی و اجتماعی (هاوس[3]، 1999)، رفتارهای پرخاشگرانه و زورمندانه نسبت به والدین و معلمان (گری[4]، 2002)، ضعف در عملکرد تحصیلی (میدز، نیل، اسکات، پارکر[5]، 1994)، حرمت نفس پایین (سالیمی و کالیاس[6]، 1996)، نارسایی در مهارت­های اجتماعی و غیرکلامی (ماثر، کاوالی، کوئین، فورنس، روترفورد[7]، 1998)، مشکلات در رعایت هنجارهای اجتماعی، کنترل خشم و برقراری ارتباط مناسب (کالاتا، تامپکینز، ورت[8]، 2003)، ضعف در مهارت­های کلامی نسبت به همسالان عادی (که بین نقایص کلامی و رفتار ضداجتماعی نوجوانان مبتلا به اختلال سلوک رابطه وجود دارد (میلر- جانسون، کویی، ماومری- گریمود، بیرمن[9]، 2002)، همراه گردیده و تصویر پیچیده­ای از اختلال سلوک نمایان می­سازند.

سیستم­های طبقه­بندی بین شروع [10]CD کودکی، که در آن اختلال قبل از ده سالگی رخ می­دهد، و شروع CD نوجوانی، که در آن اختلال تا قبل از ده سالگی رخ نمی­دهد، تمایز قائل می­شوند. شدت اختلال نیز با عنوان خفیف، متوسط یا شدید ارزیابی می­شود (اریلی[11]، 2005).

محیط نابسامان خانواده به‌ویژه اختلافات زناشویی در بروز و پایداری اختلال سلوک در نوجوانان مؤثر است (آنانت و رگورام[12]، 2005). همچنین تحقیقات نشان داده­اند که سبک تربیتی والدین کودکان مبتلا به اختلال سلوک، مبهم و سهل­انگارانه است (جی ول و استارک[13]، 2003).

فرضیه کمبود کودک[14] مطرح می­کند که طیف وسیعی از عوامل درونی کودک که شامل جنس، خلق و خو، اعصاب، کمبود مهارت­های اجتماعی و علمی می­باشد، اختلال سلوک را افزایش می­دهند. این عوامل خاص کودک به صورت، ناراحتی[15]، بیش‌فعالی، بی­توجهی، تحریک­پذیری، تکانشگری، تأخیر در هر دو خواندن و نوشتن و در رسیدن به نقاط عطف رشدی، و مشکلات در درک­مطلب، در بیان، در ماندن بر سر کار و انطباق با موقعیت­های یادگیری جدید، آشکار می­گردند. نشان داده‌شده­ که این طیف گسترده از کمبودها و افراط­های رفتاری، با طرد همتایان، شکست تحصیلی، و شاید مهم­تر از همه با تمایز پدر و مادر[16]، افزایش می­یابند (اریلی، 2005).

مدل کمبود کودک، در برجسته کردن نقش جزئی که عوامل خاص کودک که احتمالاً سرچشمه­شان در توارث ژنتیکی بوده و در ایجاد و نگهداشت CD نقش بازی می­کنند، مفید می­باشد. عوامل درون خانوادگی و برون خانوادگی، یک موقعیت مرکزی در ایجاد و نگهداشت CD اشغال کرده­اند. این­ عوامل شامل رفتار ضداجتماعی والدین، افسردگی مادران[17]  و اختلاف و ناسازگاری بین والدین می­گردد (همان منبع).

فراوانی اختلال سلوک، برای پسران زیر 18 سال 6 تا 16 درصد و برای دختران همان دامنه سنی 2 تا 9 درصد برآورد شده است (انجمن روان‌پزشکی آمریکا، 1994). میزان شیوع فراوانی این اختلال در دوره نوجوانی بیشتر می­باشد (لئوبر[18]، 1999).

     اما مطالعات همه­گیرشناسی هیچ تفاوتی در میزان شیوع اختلال سلوک در نوجوانان با توجه به جنس، پیدا نکرده­اند. وابسته­های اختلال سلوک در دختران مشابه با آن­ها در پسران هستند (ازجمله پرخاشگری و اختلالات درونی­ساز)، و یک نرخ­پایه از وابسته­ها را به خود اختصاص داده­اند. یک مشکل عمده در بررسی اختلال سلوک در دختران، فقدان معیارهای مناسب است؛ معیارهای کتابچه­ی راهنمای تشخیصی و آماری برای دختران مناسب نیست. یک مورد، معیارهای مربوط به جنس خاص برای اختلال سلوک است که به دلیل تفاوت­های شناخته­شده در فرهنگ­های دوران کودکی زن و مرد و تفاوت­های نرخ­پایه در پرخاشگری و جرم و جنایتکاری ایجاد شده ­است (زوکولی­لو[19]، 2008).

تنوع زیادی در شیوع اختلال سلوک در بین کشورها و بین مناطق شهری و روستایی یافت شده­است. اگرچه این تنوع در شیوع می­تواند محصول تعاریف و سنجش­های مختلف باشد، آن همچنین نشان­دهنده این است که شیوع CD تحت­تأثیر عوامل زیست­محیطی نیز می­باشد (اریلی، 2005).

در یک بررسی­ که به مقایسه­ی بین افراد مبتلا به اختلال سلوک و افراد بهنجار در یک آزمون عملکردی پرداخته­است، خطاهای انجام و عکس­العمل پاسخ­دادن که نشان­دهنده داشتن اقدامات تکانشگری است، بین دو گروه متفاوت بوده و این نشانه­ها در گروه افراد با سابقه­ی اختلال سلوک در کودکی و نوجوانی، بیشتر می­باشد و تکانشگری یکی از نشانه­های این اختلال است (دوگرتی، بی­جورک، مارش، مولر[20]، 2000).

برای مفهوم تکانشگری، تعریف­های گوناگونی ارائه شده است. برخی از این تعاریف شامل: «رفتار انسان بدون تفکر کافی»، «عمل غریزه بدون توسل به مهار ایگو» و «عمل سریع ذهن بدون دوراندیشی و قضاوت هوشیار» می­باشد (ایوندن[21]، 1999). تکانشگری همچنین ممکن است به معنی عمل نمودن با کمترین تفکر نسبت به رفتارهای آینده یا عمل کردن بر پایه افکاری که بهترین گزینه فرد یا دیگران نمی­باشند، در نظرگرفته شود (سوان و هولاندر[22]، 2002). 

     هر چند نشان دادن نمونه­هایی از رفتارهای تکانشی به نظر ساده می­رسد، اما تعریف دقیق پدیده تکانشگری دشوار است چرا که اختلاف نظرهای بسیاری در تکانشی یا غیرتکانشی خواندن یک رفتار وجود دارد (ایوندن، 1999).

جنبه چندبعدی مفهوم تکانشگری، توسط ساختار مشترک مقیاس­های درجه­بندی تکانشگری به اثبات رسیده است. مطالعات متعددی در حال حاضر، ارتباطات بین خصیصه تکانشگری و اختلالات برون­سازی را یافته­اند (براهام[23] و همکاران، 2014).  

     تکانشگری و رفتار تکانشی دارای سه ویژگی اساسی است که آن را از اصطلاحات مشابهی مانند بیش واکنش[24] جدا می­کند. این رفتارها، شتاب‌زده، برنامه­ریزی نشده[25] ، بدون فکر و مستعد اشتباه[26] هستند، درحالی‌که در بیش­واکنش به جای تأکید بر سرعت بروز عکس‌العمل، تأکید بر شدت و طول زمانی است که عکس­العمل رخ می­دهد (سوان و هولاندر، 2002). رفتارهای تکانشی هم چنین برخلاف، رفتارهای جبری[27] است که فرد بر وجود رفتار آگاهی دارد و هدف از رفتار، نه کسب لذت، بلکه عموماً دوری از یک اضطراب می­باشد. هم­چنین متفاوت از رفتارهایی که ناشی از نارسایی در داوری[28] و تصمیم­گیری می­باشند و فرد در حقیقت در مرحله قضاوت اختلال دارد (مولر، بارت، دوگرتی، اسمیتز، سوان[29]، 2001).

     مولر و همکاران (2001)، بر پایه بررسی­های انجام‌شده با رویکردهای زیستی، روان‌شناختی و جامعه­شناختی بر روی تکانشگری، کوشیده­اند تعریفی برای پوشش هر سه رویکرد با عنوان تعریف زیستی_روانی_اجتماعی [30]ارائه نمایند. دیدگاهزیستی در بررسی­های انجام‌شده بر روی خشونت­های ناشی از تکانشگری، نشان داده است که ساختار ذهنی برخی از افراد برای دست زدن به اعمال پرخاشگرانه مستعدتر از افراد دیگر می­باشد. به طوری که در ارزیابی­های الکتروفیزیولوژیک، این افراد دامنه­های پتانسیل بر انگیخته[31] بلندتری نسبت به سایرین داشته و هم­چنین میزان سوخت و ساز سروتونین در مایع مغزی _ نخاعی این افراد نسبت به سایرین بیشتر است. دیدگاه روان­شناختی، تکانشگری را بر پایه سه مقوله تنبیه و/یا خاموشی[32] ، پاداش گزینی  [33]و بازداری پاسخ/توجه[34]  بررسی نموده و باور دارد که تعریف تکانشگری باید دربردارنده سه عنصر زیر باشد: کاهش حساسیت فرد به پیامدهای منفی رفتار، عکس‌العمل سریع و ناخواسته به محرک پیش از ارزیابی کامل اطلاعات و بی­اعتنایی به پیامدهای درازمدت رفتار. دیدگاهاجتماعی به تکانشگری، به عنوان یک رفتار آموخته­شده می­نگرد که کودک از خانواده و محیط اطراف آموخته است و بر اساس آن برای به دست آوردن خواسته­های مطلوبش به سرعت واکنش نشان می­دهد و این ویژگی نه تنها بر خود فرد بلکه بر سایرین هم اثر می­گذارد (نظریه یادگیری اجتماعی[35] ). گروهی از افراد برای یادگیری واکنش شتاب­زده و ناخواسته در برابر محرک­های درونی یا بیرونی، بدون توجه به پیامدهای منفی این اعمال برای خود یا دیگران، مستعد می­باشند. افرادی که با عنوان «خشونت تکانشی[36]»، طبقه­بندی می­شوند، بنا بر تعریف بالا از لحاظ زیستی نیز مستعد اعمال تکانشی می­باشند و کاملاً متفاوت از گروه دیگری هستند که دست به اعمال خشونت‌آمیز می­زنند و محرک اولیة موجه و منطقی برای خود دارند (مانند دست زدن به خشونت علیه کسی که عضو باند مخالف بوده است).

آنچه که دارای اهمیت است، ارتباط تکانشگری با شماری از آسیب­های روانی در اجتماع می­باشد که از جمله آن­ها خشونت، رفتارهای ضداجتماعی، جرم و جنایت و بسیاری از موارد دیگر می­باشد. همچنین بررسی­ها نشان داده­اند که تکانشگری یکی از مهم­ترین عوامل خطر شخصیتی گرایش به مصرف مواد به شمار می­رود (ریب، دیسچینگر، کوفرا و رید[37]، 2006).  

        براهام و همکاران (2014)، این فرضیه را که تکانشگری با دامنه گسترده­ای از آسیب­شناسی روانی نوجوان که محدود به اختلالات رفتاری نیستند، مرتبط می­باشد را تأیید نمودند. می­توان این مشکلات را با تأثیرگذاری بر "تکانشگری حرکتی" و "تکانشگری بی­برنامگی"، پردازش کرد. درمان شناختی و رفتاری و مهارکننده­های بازجذب انتخابی سروتونین[38] ممکن است مؤثر باشند.

رفتار خشونت­آمیز با نقص در پردازش تحریک هیجانی، مرتبط است و بررسی­های اخیر نشان می­دهند که در کارکردهای اجرایی[39] نوجوانان پرخاشگر، زمانی که تحریک هیجانی ناراحت­کننده در آن­ها در حال پردازش است، اختلال ایجاد می­شود (اویلر، استرزر، استدلر[40]، 2014).

اویلر و همکاران (2014)، در یک مطالعه ارتباط بین تحریک هیجانی ناراحت­کننده و کنترل شناختی را در نوجوانان پرخاشگر و افراد سالم بررسی کردند. نتایج بررسی آن­ها نشان می­دهد که کنترل شناختی، تحت تحریک هیجانی ناراحت­کننده، در نوجوانان مبتلا به اختلال سلوک اما نه در افراد سالم گروه کنترل، تحت تأثیر قرار می­گیرد. آن­ها نتیجه گرفتند که کارکردهای اجرایی در پرخاشگری انفعالی[41] بیماران مبتلا به CD، برای اثرات زیان­آور تحریک هیجانی ناراحت­کننده، مستعدترند. این نتایج یک توضیح احتمالی برای رفتار تکانشگری-پرخاشگری تحت پریشانی هیجانی، در بیماران مبتلا به CD ارائه می­دهد.

بررسی­های انجام‌شده بیانگر فراوانی بالاتر تکانشگری در مردان هستند. مردان به سطح برانگیختگی بالاتری نیاز دارند و همین امر زمینه­ساز حس­جویی بیشتر آن­ها و بروز رفتارهای تکانشگرانه از سوی آن­ها است (والداک و میلر[42]، 1997). 

درمان­های رفتاری، روانی-اجتماعی، و دارویی برای اختلالات مربوط به تکانشگری، رایج می­باشند. مداخلات دارویی در اختلالات تکانشگری، شواهدی از اثرات مثبت نشان داده­اند. مداخلات دارویی رایج شامل استفاده از داروهای محرک، مهارکننده بازجذب انتخابی سروتونین، و سایر داروهای ضدافسردگی می­باشند. مداخلات رفتاری نیز شواهد نسبتاً قوی در اختلالات کنترل تکانه دارند. روش­های درمانی ازجمله درمان شناختی-رفتاری، خانواده‌درمانی، و آموزش مهارت­های اجتماعی اثرات مثبتی بر روی رفتارهای پرخاشگرانه انفجاری نشان داده­اند (دلسو، آلتامورا، آلن، مارازیتی، هولاندر[43] ، 2006).

در مجموع برای حل مشکلات روزافزون در کودکان و نوجوانان مبتلا به اختلال سلوک، برنامه­های درمانی مختلفی ابداع شده است، که از جمله مهم­ترین آن­ها می­توان به مواردی مانند مداخلات رفتاری که در آن­ها در ازای رفتارهای غیرپرخاشگرانه و رفتارهای اجتماعی مورد قبول، پاداش ارائه می­شود؛ آموزش مهارت­های اجتماعی؛ آموزش خانواده و خانواده­درمانی و مداخلات دارویی اشاره­کرد. از درمان دارویی می‌توان به عنوان درمان کمکی علائمی که غالباً در اختلال سلوک نقش دارند، استفاده کرد (کاپلان و سادوک[44]، 2000).  

      به­طور کلی برنامه­های درمانی در کاهش علائم آشکار اختلال سلوک نظیر پرخاشگری، مؤثرتر از علائم پنهان نظیر دروغگویی یا سرقت هستند. اعتقاد بر این است که راهبردهای درمانی که معطوف به افزایش رفتارهای اجتماعی و کفایت اجتماعی هستند، سبب کاهش رفتار پرخاشگرانه می­شوند. یافته­ها نیز نشان می­دهند که برنامه­های پیشگیری مبتنی بر مدارس، می­توانند مهارت­های هیجانی و اجتماعی را تقویت­کرده و سبب کاهش رفتار پرخاشگرانه در جمعیت سالم کودکان سنین مدرسه شوند. کاهش خشونت و پرخاشگری در مدارس، زمینه مهمی برای مداخلات است. سن شروع درمان مهم است زیرا هرچه رفتار غیرانطباقی بیشتر ادامه یابد، مقاوم­تر می‌گردد (همان منبع). 

 تجارب کشورهای مختلف نیز نشان می­دهد که بهترین سن برای آموزش، بین 6 تا 16 سالگی است. به طوری که آموزش جهانی مهارت­های اجتماعی، قبل از دوران دبستان شروع می­شود و به تدریج کامل­تر می­شود و سعی می­شود به گونه‌ای برنامه­ریزی شود که با شرایط فرهنگی و اجتماعی هر جامعه هماهنگ باشد. برنامه آموزش مهارت­های اجتماعی در نظام آموزشی فعلی، یکی از معدود برنامه­های مداخله­ای پیشگیری اولیه است و برای کسب این مهارت­ها، مدرسه مهم­ترین محل است (انوشه، 1387). 

 اما متأسفانه ما زمانی ناکارآمدی برخی از روش­های برقراری ارتباطی­مان را تشخیص می­دهیم که آن­ها در ما ثابت، مأنوس، خوب تمرین­شده، عادت و دشوار برای تغییر دادن، شده­اند (کاتزمن[45]، 2008). 

تحقیقات نشان می­دهد که افراد فاقد مهارت­های ارتباطی[46] (و به­طور کلی مهارت­های زندگی) مناسب، در موقعیت­های مختلف دچار مشکل می­شوند. مشکلات چنین افرادی عمدتاً به دو حیطه مربوط می­شود: راهبردهای کنترل بیرونی[47] و راهبردهای حل­مسئله[48]. چنانچه این افراد به­طور صحیح و به مقدار مطلوب تحت آموزش مهارت­های ارتباطی یا سایر مهارت­های زندگی قرار بگیرند، در این دو نوع مشکل بهبودی چشمگیری خواهند داشت (اریلی[49] و همکاران، 2004).

بنابراین به نظر می­رسد که یکی از بهترین انواع برنامه­ها برای پیشگیری و بهبود علائم اختلال سلوک در کودکان و نوجوانان، آموزش مهارت­های اجتماعی و ازجمله مهارت‌های ارتباطی و مهارت حل­مسئله[50]، به­طور مستقل و یا در ترکیب با سایر برنامه‌های درمانی، و در مدارس باشد.  

در همین راستا، در پژوهشی که همتی و شجاعی (1384) انجام دادند، آموزش سه مهارت زندگی (شامل مهارت­های ارتباط با دیگران، مهارت­های مقابله با خشم و مهارت­های شهروند مسئول بودن) در کاهش اختلال سلوک دانش­آموزان پسر دوره راهنمایی مورد بررسی قرار گرفت و نتایج نشان داد که در اثر آموزش این مهارت­ها، اختلال سلوک این دانش­آموزان به­طور معنادار کاهش یافته است. بر اساس یافته­های این پژوهش آموزش مهارت­های زندگی به نوجوانان مبتلا به اختلال سلوک موجب رشد مهارت­های ارتباطی، تفسیر صحیح نشان­هایی که افراد ارسال می­دارند و شناخت خشم و پاسخ سازنده به آن می­شود. به عبارتی موجب پرورش مهارت­های روانی، اجتماعی و رفتاری لازم برای حضور در صحنه روابط فردی و اجتماعی می­گردد، توانایی مؤثر بودن، غلبه بر مشکل، توانایی برنامه­ریزی و رفتار هدفمند و متناسب با مشکل را در آن­ها افزایش می­دهد و به­طور کلی در کاهش ابتلای نوجوانان به انواع ناهنجاری­های رفتاری و اختلالات روانی و افزایش سطح سلامت روان آنان نقش مؤثری دارند.

همچنین یافته­های این پژوهش با یافته­های بوتوین و گریفین[51] (2004) که نشان می­داد آموزش مهارت­های زندگی تأثیرات رفتاری مثبتی بر روی مصرف سیگار، الکل و ماری­جوآنا دارد و یکی از مؤثرترین برنامه­های پیشگیری از ابتلا نوجوانان به سوءمصرف مواد و افزایش کارآمدی شخصی و اجتماعی است، همخوانی دارد.

فراتحلیلی از رویکردهای درمانی اختلالات رفتاری در نوجوانان، یافته­های متفاوتی در مورد کارآیی آن نشان می­دهد. در بین تمام رویکردهای درمانی به‌کاررفته، آموزش مهارت­های اجتماعی  و برنامه­های بهبود مهارت­های حل­مسئله، به­طور کلی، اغلب برای کنترل خشم به کار می­رود و اعتبار صوری بالایی دارد و توسط والدین و مدارس به عنوان راه­حلی برای اختلالات رفتاری نوجوانان به کار می­رود (باکر[52]، 2006).

اختلالات سلوک در کودکان و نوجوانان و دانش­آموزان، از شایع­ترین مشکلات مراجعه­کنندگان به حرفه­های درگیر با سلامت روانی کودک هستند (باکر، 2009).

چون دانش­آموزانی که در مقاطع راهنمایی و متوسطه مشغول به تحصیل بوده و دارای اختلال سلوک می­باشند از فعال­ترین، پرتحرک­ترین و آسیب­پذیرترین قشر هر جامعه محسوب می­شوند، بنابراین برنامه­ریزی آموزشی جهت مهارت­های زندگی برای این دانش­آموزان از اولویت خاصی برخوردار است (همتی و شجاعی، 1384).

    تحقیقات نشان داده است که کیفیت مشارکت اجتماعی کودکان، قویاً می­تواند پیش‌بینی کننده­ی موفقیت تحصیلی، شغلی و پایگاه اجتماعی آن­ها در آینده باشد. تعلیم و تربیت در دوران کودکی، از اهمیت ویژه­ای برخوردار است. هرچه سن پایین­تر باشد، تأثیرپذیری آسان­تر و سریع­تر رخ می­دهد و از ثبات بیشتری نیز برخوردار خواهد ­بود. از این رو آموزش موضوعات تربیتی در سرتاسر جهان خصوصاً در کشورهای پیشرفته، به سمت دبستان، پیش­دبستان و سنین پایین­تر میل می­کند. تربیت و هدایت مناسب نسل­های آینده، مستلزم تکیه و تأکید بر رشد اجتماعی در سنین کودکی یا همان فرایند اجتماعی شدن کودکان است (پورمحمدی، 1388).

لیکن با توجه به این­که تا به حال به قدر کافی به این اختلال در بین جامعه نوجوانان ایرانی که در سنین در معرض خطر می­باشند، توجه نشده است و از سوی دیگر به دلیل آن­که ترکیب سنی جمعیت ایران، ترکیب جمعیتی جوان با حدود 5/12 میلیون نفر دانش­آموز است، توجه به این اختلال و راه­های تشخیص، کنترل و مداوای آن از اهمیت دوچندانی برخوردار است. به علاوه با توجه به این­که عمده­ترین مشکلات دانش­آموزان مبتلا به اختلال سلوک در رعایت هنجارهای اجتماعی، کنترل خشم و برقراری ارتباط مناسب می­باشد (کالاتا، تامپکینز، ورت، 2003)، و تاکنون پژوهش چندانی خصوصاً در داخل کشور در زمینه اثربخشی آموزش مهارت­های ارتباطی در پیشگیری و درمان نوجوانان دارای اختلال سلوک (و علائم تکانشگری همراه با آن)، در جمعیت ایرانی انجام نشده است، انجام این پژوهش ضروری به نظر رسیده و پژوهش حاضر با هدف بررسی اثربخشی برنامه آموزش مهارت­های­ ارتباطی در تکانشگری نوجوانان دختر دارای علائم اختلال سلوک، طراحی شده­است.

روش

الف) شرکت­کنندگان و طرح پژوهش

جامعه این پژوهش شامل همه نوجوانان دختر دارای علائم اختلال سلوک در استان البرز، می­باشد. نخست به مدارس راهنمایی دخترانه استان البرز که در دسترس بوده، مراجعه شده و در مقطع راهنمایی (محدوده سنی 12  تا 15 سال)، پرسشنامه اختلال سلوک اجرا شد. پس از این­که افراد دارای نمرات بالا در پرسشنامه اختلال سلوک (افرادی که پس از محاسبه­ی نمرات تمام مقیاس­ها و رسم نیمرخ [53]CBCL، قله­ی نیمرخ­شان در طیف بالینی قرار گرفت)، از بین مجموع 90 شرکت­کننده انتخاب گشته و تحت مصاحبه ساختار یافته بر اساس DSM_IV_TR قرار گرفتند، در نهایت 30 نفر که ملاک­های ورود به مطالعه را تأمین کردند، به عنوان گروه نمونه انتخاب شدند. سپس این 30 نفر به­طور تصادفی به دو گروه پانزده­تایی آزمایش و کنترل تقسیم گشتند. گروه آزمایش، جلسات آموزشی را دریافت نموده و گروه کنترل هیچ مداخله­ای را دریافت نکرد. ملاک­های خروج در این مطالعه، به­طور کلی شامل تشخیص همبودی با سایر اختلالات روانی بودند.

     طرح پژوهش حاضر از نوع پیش­آزمون- پس­آزمون (بنابراین این طرح از نوع طرح­های نیمه­تجربی است)، با گروه کنترل و به صورت نمونه­گیری در دسترس می‌باشد. در این طرح شرکت­کنندگان به صورت کاملاً تصادفی، به دو گروه آزمایش و کنترل تقسیم می­شوند. از آن­جا که گروه­درمانی روشی مقرون به صرفه در درمان می‌باشد (بایلینگ ، مک­کب، آنتونی، 2006)[54]، در این پژوهش آموزش مهارت­های ارتباطی به شکل گروهی اجرا می­گردد.

    ب) ابزار

مقیاس سیاهه­ی رفتاری کودک/ نوجوان (CBCL): این سیاهه توسط آخنباخ[55] و همکاران او (2001)، برای سنجش اختلالات رفتاری و عاطفی در گروه­های سنی مختلف تدوین شده­است و توسط والدین و یا فردی که سرپرستی کودک را بر عهده دارد و یا از او مراقبت می­کند و یا هر کسی که او را به­طور کامل می­شناسد، تکمیل می­شود. این سیاهه­ی رفتاری با 113 سؤال، وضعیت فرد را در شش مقیاس مشکلات عاطفی، مشکلات اضطرابی، مشکلات بیش­فعالی، مشکلات سلوک، مشکلات جسمانی و مشکلات نافرمانی مقابله­ای ارزیابی می­کند. این سیاهه­ی رفتاری توسط اصغر مینایی (1385)، هنجاریابی شده­است. ضریب همسانی درونی برای خرده مقیاس مشکلات عاطفی 77/0، مشکلات اضطرابی 82/0، مشکلات جسمانی شکل 83/0، مشکلات بیش­فعالی 79/0، مشکلات نافرمانی مقابله­ای 82/0 و مشکلات سلوک 72/0 گزارش شده­است (صابری، 1387).

     پاسخ­دهنده، ابتدا تعدادی سؤال را که شایستگی­های (توانمندی­های) کودک را می‌سنجند و همچنین تعدادی سؤال باز-پاسخ را که به بیماری­ها و ناتوانی­های کودک مربوط می­شوند و عمده­ترین نگرانی پاسخ‌دهنده را در ارتباط با کودک و همچنین نظر او را نسبت به بهترین ویژگی­ها و خصوصیات کودک جویا می­شوند، تکمیل می­کند (مینایی، 1385).

     در ادامه­ی این فرم، پاسخ­دهنده، مشکلات عاطفی، رفتاری و اجتماعی کودک را درجه­بندی می­کند. تعداد این سؤالات 113 سؤال است و پاسخ­دهنده بر اساس وضعیت کودک در 6 ماه گذشته، هر سؤال را به صورت 0 = نادرست؛ 1 = تا حدی یا گاهی درست؛ و 2 = کاملاً یا غالباً درست، درجه­بندی می­کند (همان منبع).

پرسشنامه تکانشگری بارت (BIS-11)[56]: نسخه­ی یازدهم مقیاس تکانشگری بارت توسط پروفسور ارنست بارت ساخته شده است (بارت، استنفورد، کنت، فلتوس[57]، 2004)، و همبستگی خوبی با پرسش­نامه­ی تکانشگری آیزنک دارد و ساختار پرسش­های گردآوری‌شده از هر دو پرسش­نامه، نشان­دهنده­ی ابعادی از تصمیم­گیری شتاب­زده و فقدان دوراندیشی است. این پرسش­نامه دارای 30 ماده است و فرد باید به هر یک از ماده­های این پرسش­نامه که در یک مقیاس چهار درجه‌ای (١- هیچ‌گاه/به ندرت، ٢- گاهی اوقات، ٣- اغلب، ۴- اکثر اوقات /همیشه) تنظیم شده است، پاسخ دهد. ١١ ماده از ٣٠ ماده­ی این مقیاس به‌طور معکوس نمره­گذاری می­شوند (1، 7، 8، 9، 10، 12، 13، 15، 20، 29، 30). حداقل و حداکثر نمره در مقیاس مذکور به ترتیب ٣٠ و ١٢٠می­باشد و گروه کنترل غیر روان‌پزشکی معمولاً نمره­ای بین 50 تا 60 کسب می­کنند (اسوان، بیجورک، مولر، دوگرتی[58]، 2002). این مقیاس سه عامل تکانشگری شناختی/توجهی[59] (گرفتن تصمیم­های شناختی سریع)، تکانشگری حرکتی[60] (عمل کردن بدون فکر) و بی­برنامگی[61] (فقدان آینده­نگری یا جهت­یابی آنی) را ارزیابی می­کند (بارت و همکاران، 2004).

     پاتون، استنفورد، و بارت[62] (1995)، ضرایب ثبات درونی برای نمره کل BIS-11 را در محدوده 79/0 تا 83/0 در جمعیت­های مجزایی از فارغ­التحصیلان، بیماران مبتلا به سوءمصرف مواد، بیماران روان­پزشکی به­طور کلی، و زندانیان زندان گزارش کردند. در ایران نیز براى نخستین بار اختیارى و همکاران (1387)، با ترجمه­ی نسخه­ی اصلى بارت و به­­کار­گیرى در افراد سالم و مصرف‌کنندگان مواد افیونى به هنجاریابی این پرسش­نامه پرداختند. روایی و اعتبار در پژوهش مذکور به ترتیب 75/0 و 83/0 به دست آمد که نشان مى­دهد ترجمه­ی فارسی پرسش­نامه­ی تکانشگرى بارت از نظر روایی و اعتبار، در حد مطلوب است.

ج) شیوه­ی اجرا

پژوهشگر پس از کسب رضایت و توضیح فرآیند پژوهش به شرکت­کننده­ها، از آن­ها خواست که با دقت راهنمای پرسشنامه­ها را در هر مرحله خوانده و به سؤالات پاسخ دهند و سعی کنند هیچ سؤالی را بی­پاسخ باقی نگذارند و پاسخی را انتخاب کنند که تمایل و احساس آن­ها را بهتر توصیف می­کند. ابتدا پرسشنامه­ اختلال سلوک (CBCL)، در بین شرکت­کننده­ها توزیع‌شده و توسط والدین دانش­آموزان و یا فردی که سرپرستی آنان را بر عهده دارد و یا از او مراقبت می­کند، تکمیل گردید.

     پس از این­که افراد دارای نمرات بالا در پرسشنامه اختلال سلوک، از بین مجموع 90 شرکت­کننده انتخاب و تحت مصاحبه ساختار یافته بر اساس DSM_IV_TR قرار گرفتند، 30 نفر که ملاک­های ورود به مطالعه را تأمین کردند، انتخاب گشته و به نسخه‌ی فارسی پرسشنامه­های تکانشگری (BIS)، پاسخ ­دادند.

     در ضمن محدودیت زمانی در پاسخ­دهی به سؤالات وجود نداشت. چون این تست‌ها از نوع نوشتاری است، بنابراین اجرای آن چندان دشوار نبوده و می­توان آن­ را هم به صورت فردی و هم گروهی به کار بست. در این پژوهش، اجرای  پرسشنامه­ها برای دو گروه آزمایش و کنترل، در زمان و مکان­های مجزایی در مدرسه، و به صورت گروهی انجام گرفت. در طول مدت پاسخ­دهی شرکت­کننده­ها، پژوهشگر حضور فعال داشت تا از بروز پاسخ­های تصادفی (پاسخ­دهی سریع و بدون تمرکز، اتمام زودتر از موعد مقرر) جلوگیری نموده و در صورت لزوم به پرسش­های آن­ها پاسخ دهد.

     سپس گروه آزمایش، آموزش مهارت­های ارتباطی را به شکل گروهی دریافت نمود. این درمان بر اساس راهنمای آموزش مهارت­های ارتباطی کایوند، شفیع­آبادی، سودانی (1388)، انجام شد. طبق این راهنما، مداخلات آزمایشی طی 10جلسه برای گروه آزمایش به اجرا درآمد. به این صورت که در هر هفته دو جلسه به مدت 70 دقیقه برگزار ­گردید و در پایان هر جلسه، پس از جمع­بندی مطالب، تکلیفی برای جلسه­ی بعدی داده می­شد. در ابتدای جلسه اول، منطق کار نیز مطرح گشت. در پایان جلسه دهم، مجدداً هر 30 شرکت­کننده به صورت دو گروه مجزا، به پرسشنامه­ی تکانشگری مرحله نخست، پاسخ دادند. پس از جمع­آوری اطلاعات، داده­ها توسط برنامه­های[63]SPSS مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت.

یافته‌ها

در این بخش اطلاعات توصیفی متغیرهای مورد مطالعه به تفکیک گروه (آزمایش و کنترل) و زمان آزمون (پیش‌آزمون و پس‌آزمون) ارایه شده است.

جدول 1. میانگین و انحراف استاندارد تکانشگری به تفکیک گروه و زمان آزمون           

بر اساس اطلاعات جدول 1، در گروه آزمایش، همه مؤلفه‌ها و نمره کل تکانشگری از پیش‌آزمون تا پس‌آزمون کاهش محسوسی داشته‌اند، درحالی‌که در گروه کنترل تغییرات چشمگیری مشاهده نمی‌شود.

در بررسی معنا‌داری تفاوت گروه‌ها (گروه آزمایش و کنترل) در پس‌آزمون نمرات تکانشگری، به ­منظور کنترل اثر پیش‌آزمون، از تحلیل کوواریانس چندمتغیری استفاده شد. با توجه به این­که نرمال بودن توزیع داده‌ها و همگنی واریانس گروه‌ها از پیش‌فرض‌های اصلی تحلیل کوواریانس چندمتغیری هستند، قبل از ارایه نتایج تحلیل کوواریانس از آزمون کولموگروف- ‌اسمیرنوف برای بررسی نرمال بودن توزیع داده‌ها و از آزمون لون[64] برای بررسی فرض برابری واریانس خطای متغیر‌های وابسته استفاده شد.

جدول 2. آزمون کولموگروف- ‌اسمیرنوف برای بررسی نرمال بودن توزیع داده‌ها

همان­گونه که در جدول 2 مشاهده می‌شود پیش‌فرض نرمال بودن توزیع داده‌ها در مورد تمامی مؤلفه‌های تکانشگری در هر دو نوبت آزمون برقرار است.

جدول 3. نتایج آزمون لون برای بررسی برابری واریانس‌ گروه‌ها‌ در متغیرهای وابسته

مطابق اطلاعات جدول 3 آزمون لون فرض برابری واریانس‌ گروه‌ها را نشان می‌دهد، زیرا در همة این موارد نسبت‌های F مشاهده شده معنی‌دار نشده است.

جدول 4 . نتایج تحلیل کوواریانس تفاوت کلی گروه‌ها در پس‌آزمون متغیرهای وابسته و پیش­آزمون

اطلاعات جدول 4 نشان می‌دهد که هر سه شاخص آماره ملاک آزمون در مورد تفاوت گروه‌ها در پس­آزمون متغیرهای مورد مطالعه معنی‌دار شده است. این موضوع نشان می­دهد که دو گروه حداقل در یکی از متغیرها تفاوت معنادار دارند. آزمون پیگیری در جدول زیر آمده است.

جدول5. نتایج تحلیل کوواریانس چندمتغیری تفاوت متغیرها در گروه‌ها

نتایج تحلیل کوواریانس نشان می‌دهد که به جز مؤلفه تکانشگری حرکتی، دو گروه در سایر مؤلفه­ها تفاوت معناداری از هم دارند، به این ترتیب که میانگین گروه آزمایش در این مقیاس‌ها پایین‌تر از گروه کنترل است. این یافته به این معناست که آموزش مهارت‌های ارتباطی موجب کاهش علائم تکانشگری شده است.

بحث و نتیجه‌گیری

این پژوهش با هدف بررسی اثربخشی برنامه آموزش مهارت­های­ ارتباطی در تکانشگری نوجوانان دارای علائم اختلال سلوک، صورت گرفت. همان­گونه که یافته­های پژوهش حاضر نشان داد، به جز زیر مقیاس تکانشگری حرکتی، دو گروه در زیرمقیاس‌های تکانشگری شناختی- توجهی و بی­برنامگی، تفاوت معناداری از هم داشتند. این یافته به این معناست که آموزش مهارت‌های ارتباطی موجب کاهش علائم تکانشگری شده است.     

درمان­های رفتاری، روانی- اجتماعی، و دارویی برای اختلالات مربوط به تکانشگری، رایج می­باشند. مداخلات دارویی در اختلالات تکانشگری، شواهدی از اثرات مثبت نشان داده­اند. مداخلات رفتاری نیز شواهد نسبتاً قوی در اختلالات کنترل تکانه دارند. روش­های درمانی ازجمله درمان شناختی- رفتاری، خانواده‌درمانی، و آموزش مهارت­های اجتماعی اثرات مثبتی بر روی رفتارهای پرخاشگرانه انفجاری نشان داده­اند (دلسو و همکاران، 2006).

  همسو با پژوهش حاضر، در بین تمام رویکردهای درمانی به‌کاررفته، آموزش مهارت­های اجتماعی  و برنامه­های بهبود مهارت­های حل­مسأله، به­طور کلی، اغلب برای کنترل خشم به کار می­رود و اعتبار صوری بالایی دارد و توسط والدین و مدارس به عنوان راه­حلی برای اختلالات رفتاری نوجوانان به کار می­روند (باکر، 2006).

آموزش انواع مهارت­های زندگی ازجمله مهارت­های ارتباطی در برنامه­های گوناگون مانند پیشگیری از رفتارهای جنسی پرخطر، پیشگیری از خودکشی، پیشگیری از مصرف الکل و کاهش مصرف الکل مؤثر بوده است ( پورشریفی، بهرامی، تبریزی، 1385).

تأثیر آموزش مهارت­های زندگی به­ویژه مهارت­های ارتباطی بر افزایش شیوه­های مناسب و کاهش شیوه­های نامناسب حل مسئله­ی نوجوانان، در بسیاری از پژوهش­ها به تأیید رسیده است. چانگ و همکاران (2007)، عقیده دارند که مهارت­های ارتباطی سبب افزایش سبک حل­مسئله تأملی و کاهش سبک­های حل­مسئله واکنشی و سرکوب‌گرانه می­شود و سرانجام منجر به جلوگیری از بروز برخی مشکلات روانی و رفتاری مانند اضطراب، افسردگی و سایر علائم روان­شناختی می­گردد. سبک واکنشی نشان­دهنده­ی بعد شناختی- رفتاری- عاطفی است که برخی تلاش­های تکانشی و حواس­پرت­کننده را در برمی‌گیرد و مانع حل­مسئله مؤثر می­شود.

براهام و همکاران (2014)، این فرضیه را که تکانشگری مرتبط با آسیب­شناسی روانی نوجوان و تکانشگری در اختلالات رفتاری را می­توان با تأثیرگذاری بر "تکانشگری حرکتی" و "تکانشگری بی­برنامگی"، پردازش کرد را تأیید نموده­اند. آن­ها نشان دادند که درمان شناختی و رفتاری و مهارکننده­های بازجذب انتخابی سروتونین ممکن است مؤثر باشند.

 مطابق با نتایجی که ذکر شد، به نظر می­رسد که یکی از بهترین انواع برنامه­ها برای بهبود علائم تکانشگری اختلال سلوک در کودکان و نوجوانان، آموزش مهارت­های اجتماعی و ازجمله مهارت­های ارتباطی و مهارت حل­مسأله، به­طور مستقل و یا در ترکیب با سایر برنامه­های درمانی، و در مدارس باشد. محتوای برنامه آموزش مهارت­های ارتباطی به‌کاررفته در این پژوهش که شامل آموزش مهارت حل­مسأله نیز می­باشد، همسو با نتایج پژوهش­های مشابه، سبب کاهش علائم تکانشگری می­گردد.

از محدودیت­های این پژوهش می­توان به موارد زیر اشاره‌کرد: آزمودنی­های این پژوهش فقط دختران دارای علائم اختلال سلوک بوده­اند، لذا تعمیم آن در مورد پسران باید با احتیاط صورت گیرد. علاوه بر این چون روش نمونه­گیری در این پژوهش از نوع نمونه­گیری در دسترس است، در تعمیم نتایج به دست آمده از نمونه به جامعه بایستی احتیاط کرد. همچنین این امکان وجود نداشت که نگذاریم آزمودنی­های گروه کنترل از آنچه که در گروه آزمایشی می­گذرد باخبر شوند و چون تبادل اطلاعات آزمودنی­های دو گروه با یکدیگر، ممکن بود اشکال­هایی را ایجاد نماید، لذا در پژوهش حاضر برای حذف اثر این عامل، اولاً پیش­آزمون و پس­آزمون گروه آزمایش و کنترل به­طور جداگانه اجرا شد. به طوری که آزمودنی­های یک گروه هیچ اطلاعاتی از این­که این آزمون­ها در مورد گروه دیگری نیز اجرا می­شود، نداشتند. ثانیاً از آزمودنی­های گروه آزمایشی خواسته شد که در مورد آموزشی که می­بینند با دوستانشان صحبت نکنند، بلکه فقط تلاش کنند که آن­ها را به صورت عملی به کار گیرند.در خاتمه نیز پیشنهاد می­شود که در پژوهش­های آتی برای حذف اثر تداخل اعمال آزمایشی، آزمودنی­های گروه آزمایش و کنترل از مدارس جداگانه انتخاب گردند. استفاده از نمونه­ای جامع و از هر دو جنس؛ و این­که در کلاس­های آموزش خانواده و مخصوصاً در مدارس، به آموزش مهارت­های ارتباطی توجه ویژه­ای گردد.